脊髓火器伤

日期:2020-07-31 09:21:04 作者:guest 浏览: 查看评论 加入收藏

概述

脊髓火器伤是由枪弹或弹片造成的脊髓开放性损伤。常合并颈、胸和腹部重要脏器损伤,伤情比较复杂;另外火器伤导致的脊髓本身损伤多为完全性,故预后较差。

病因

由枪弹或弹片引起脊髓损伤。

临床表现

1.伤口情况

多位于胸段,其次位于腰、颈段,最次位于骶段,这与各部位椎体节段的长度相关。伤口污染较重,可有脑脊液或脊髓组织流出。

2.脊髓损伤特征

由于火器伤在原发伤道外还存在挫伤区和震荡区效应,受伤时表现出的神经系统功能损害的平面可比后期高出数个节段,随着此种病理改变的恢复,受损平面可能下降。因此,伤后早期行椎板切开减压脊髓探查术对此应有所考虑。与脊髓刃器伤相似,完全性脊髓损伤占多数。

3.合并损伤

颈部可伴有大血管、气管和食管损伤,胸腹部有半数合并血胸、气胸、肺损伤、腹腔内脏损伤或腹膜后血肿。在此类损伤中,休克发生率高。

检查

1.X线平片

观察子弹或弹片在椎管内、椎旁的滞留位置,有无骨折。根据脊椎骨受损的部位估计脊髓受损的严重程度。

2.CT扫描

当X线片上脊柱受损的情况显示不清时,行轴位CT扫描可提示骨折的部位,椎管内有无骨折片突入或金属碎片。注意有无椎管内血肿。

3.MRI

MRI显示脊髓受损的情况具有不可替代的优势,但在脊髓火器伤时是否采用MRI检查,特别是可能有弹片位于髓内时,应慎重分析。MRI扫描时产生的强大磁场能使位于髓内的弹片发生移位,引起患者更严重损伤,并且金属异物本身也可使检查产生伪影。伤道内,特别是椎管内无金属弹头或弹片存留时,MRI检查能最准确地显示脊髓受损状况。

4.腰椎穿刺

腰椎穿刺可能发现脑脊液内有血液或脱落的脊髓组织,从而证明脊髓实质有损伤,至少蛛网膜下腔有出血。

诊断

鉴于脊髓火器伤中合并损伤发生率较高且严重,首先强调不能遗漏危及生命的合并伤,必要时行血管造影明确有无大血管的损伤。脊髓火器伤一般根据枪弹伤的入(出)口和伤道的方向及脊髓损伤的神经系统症状可做出初步诊断。受伤时神经系统损伤程度同样要采用Frankel分级或ASIA评分进行记录和评价,伤情允许时,有选择地进行辅助检查,判断脊髓受损的确切平面和严重程度。

鉴别诊断

1.脊髓闭合损伤

病员被枪弹或弹片击中后,可发生翻滚、坠落,引起脊柱骨折。X线检查多可发现棘突骨折,椎板骨折。火器伤一般可见脊柱局部骨性结构的破坏,一般无脱位,不会影响脊柱稳定性。

2.腰骶神经丛损伤

与单侧的圆锥和马尾神经的火器伤有时不易鉴别,后者腰穿可有血性脑脊液。

并发症

脊髓火器伤的突出并发症是感染,还可发生脑脊液漏。感染可发生在伤口、脊椎(椎体或椎间盘)、椎管内、硬膜内,防治方法重在早期彻底清创、充分引流、全身用有效抗生素和增加营养提高自身体抗力。子弹的存留可能会有铅中毒的危险,特别是在弹片直接与脑脊液或形成的假性囊肿液相接触时,弹片中含的铅成分可能发生分解而引起慢性铅中毒,主要表现为:腹痛、腹泻、头痛、头晕、记忆力减退、全身无力等。治疗可用乙二胺四乙酸二钠钙(EDTA),二巯丙醇(BAL)等金属螯合剂。

治疗

1.开放性脊髓损伤一般不影响脊柱稳定性,对搬运无特殊要求。

2.优先处理合并伤,积极抗休克治疗。

3.早期全身应用广谱抗生素、凝血酶-抗凝血酶(TAT),预防感染。

4.伤后早期实行清创术,应争取伤后6~8小时内进行。原则是沿伤道清除坏死组织和可见异物、游离骨片。胸壁上伤口清创仅限于软组织内,不进入胸腔。低速低能脊椎枪伤不需清创,仅对伤口清洁处理。

5.椎板切除减压术的适应证:

(1)椎管内异物、骨片压迫脊髓或存在易引起感染因子(如子弹进入椎管前先穿透肠管)。

(2)椎管内有血肿压迫脊髓。

(3)脑脊液漏严重。

(4)不完全脊髓损伤者在观察过程中症状恶化,奎肯试验提示椎管内(蛛网膜下腔)有梗阻。一般应另作切口。手术目的是椎管内清创,去除椎管内异物、骨片、血块,如硬膜未破损,一般不应切开,以免污染脊髓组织;已破损者,应扩大切开,探查脊髓,清除异物,碎烂的脊髓可轻轻吸除。清除后,缝合修补硬膜。

6.继发于低速弹火器伤的脊柱不稳定是很少见的,发生不稳定的原因多数是医源性的,常是由于不正确或过分追求减压效果的多个椎板切除减压导致的。因此在椎板切除减压术前应对此有足够的认识。

预后

脊髓火器伤导致的完全性脊髓损伤预后不良。脊髓火器伤常伴有危及生命的内脏损伤和休克。

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